小儿脓胸治疗

脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排出脓液解除胸腔压迫;②控制感染;③改善全身情况。

1.一般治疗原则

(1)抗生素：患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌药物或中药治疗。

(2)早期抽脓：脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。

(3)闭式引流：1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。

(4)慢性脓胸：以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物(坏死组织脓块等)。

(5)支气管胸膜瘘：平时多咳多痰，胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。

(6)胸廓畸形：儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。

2.急性脓胸出院停药条件

(1)体温平稳正常。

(2)白细胞基本正常。

(3)精神食欲良好。

(4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。

3.穿刺疗法

(1)穿刺疗法原则：

①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。

②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。

③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。

(2)穿刺技术：

①定位：

A.试探穿刺：打完麻药时，须用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。

B.X线片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。

C.抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。

D.继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓)。

②局麻：下一肋的上缘进针，作胸壁各层浸润。

③仰卧位：婴幼儿最适用，固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入(为卧位最低处)。

④穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后，再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺(图2)。

⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因：

A.虽有液面并且看来很高，但实际脓腔已缩小，X线片阴影实为胸膜增厚，三片照相可证实。

B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。

C.脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。

D.定位错误或有分隔。

4.引流疗法

(1)引流疗法原则：

①插管引流：3天内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。

②胸腔镜引流：插管引流3天后肺不能扩张，宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积，松解粘连。最后给正压使肺膨胀，再继续引流。

③切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。

④开放引流指征：脓腔缩小而固定。但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。

(2)引流技术：

①插管：小儿与成人不同，卧位优于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。

A.套管法(大孩子)：用套管针自肋间刺入，然后插入引流管(14f以上)。

B.肋间直接插管(小婴儿肋间小)：用弯止血钳夹住14f引流管，直接插入脓腔。这两种插管后均须连闭式引流装置。

C.肋骨切除开放插管：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，切开脓腔，插入1、2条短皮管，保持开放，固定于皮肤切口上，厚敷料封闭。

②闭式引流法：

A.装置：胸腔闭式引流装置有两种：一是一次性负压引流袋，市场供应;一是负压水封瓶，可以自制(图3)。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小儿大哭负压猛烈增高导致反流，因此小儿需卧高床。连接管不能打折，瓶内装水高5cm(图3，4)。

B.观察：

a.波动：有波动证明全部接管畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小。容积已固定。

b.负压：平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气，需检查是否有气管瘘，插管伤口漏气，或接管漏气。

c.引流量：每天记录瓶内水增加量。每天不超过20ml，则可拔管。

d.检查装置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通畅，接管不折无弯高度为1m。

e.冲洗水要计量，注意胸膜瘘(冲管时患儿有呛咳)。

f.拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。

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